Разбор несчастного случая на спуске с пер.Цей-Караугом (4254м.), 3А к.с. (одесская областная ФСТ)

Нашла на сайте ЦМКК вчера разбор НС на спуске с пер.Цей-Караугом (4254м.), 3А к.с.

Выкладываю копию сюда т.к. на ЦМКК выложили всю справку прямо в ленту новостей и скоро она уйдет вниз.
Цель выкладывания чисто информативная. В конце концов для этого и пишутся подобные разборы, чтоб другие могли сделать для себя выводы.
Тем более что случай такой, что каждый мог попасть в подобную ситуацию.
Большая просьба не флудить в теме, а писать только замечания которые могут быть полезны для читающих.
Само выражаться,показывать вашу крутизну, огромный ум и безгрешность в принятии решений здесь не надо.

Анализ несчастного случая (НС) проведен комиссией в составе:
Председатель комиссии - Киличенко Валентин Михайлович, старший инструктор, МС по спортивному туризму, член ревизионной комиссии Одесской ОФСТ.
Члены комиссии - Рипа Николай Дмитриевич, старший инструктор, МС по спортивному туризму, член ЦМКК, председатель горной подкомиссии Одесской МКК.
- Абарбарчук Игорь Азариевич, cтарший инструктор, КМС по спортивному туризму, председатель кадровой комиссии Одесской ОФСТ.
1. Сведения о пострадавших.
Щекотова Людмила Андреевна; 1989г. рождения; г. Одесса, ул. Ген. Петрова, д.10, кв. 31; безработная; опыт предыдущих СП - III к. сл., уч. З. Кавказ,2010г.; альпинистское восхождение на в. МНР (по маршруту траверс с Югозапада на Северовосток), 3Б альп.,уч., Ц. Кавказ,2010г.; н/к с восхождением на в. Сокол по маршруту ?Мучача?, 2Б альп.,уч., Крым, 2011г.; IV к. сл., уч., Ц. Кавказ, 2011г. (предварительная защита принята выездной МКК).
Результат НС - смерть. Причина смерти: ?Обильная кровопотеря, закрытая тупая травма туловища с повреждением печени?- медицинское свидетельство о смерти от 24.08.2011г., серия 90, ?017779.

2. Дата и время НС.
НС произошел 20 августа 2011г. между 17-30 и 17-45 московского времени.

3. Место, где произошел НС (характеристика препятствия).
Центральный Кавказ, республика Северная Осетия, ущелье Цей, на спуске с пер.Цей-Караугом (4254м.), 3А к.с., в направлении ледника Цей.
Снежно-ледовый склон с перевала 40-30 градусов, заканчивается ~ 4-х метровым сбросом (стенка) в засыпанный бергшрунд.

4. Вид туризма, категория сложности.
Горный, пятая категория сложности.

5. Маршрут группы (этап).
Этап: дол. р. Сонгутидон - лед. Сонгути - пер. Купол Вологаты 3А (4343м) - Караугомское плато - траверс 3А: пик Краснофлотец (по с-в гребню) 2А альп.+ в. Дубль-пик Сев. + в. Дубль-пик Юж. (4580м, 3А альп.) + пер. Цей-Караугом (3А, 4254м) - лед. Цей - пер. Хицан (1Б, 3293м) - а/л Цей.

6. Заявленное количество человек в группе.
7 человек.

7. Ф. И. О. фактических участников группы, год рождения.
1. Брошеван Сергей Владимирович, 1989г.р.
2. Щекотова Людмила Андреевна, 1989г.р.
3. Власенко Юрий Петрович, 1988г.р.
4. Иванина Любовь Викторовна, 1978г.р.
5. Демьянович Владимир Олегович, 1983г.р.

8. Ф.И.О. руководителя, год рождения.
Иванченко Олег Александрович,1984г.р.

9. Полное наименование федерации, которая проводила СП.
Одесская областная федерация спортивного туризма Украины.

10. Номер МК.
МК - 52/11

11. Наименование МКК выдавшей положительное заключение на проведение СП.
Одесская областная МКК, код 115-00-55554330. Полномочия утверждены ЦМКК ФСТ Украины.
Члены ОМКК Чайковский Р. И., Кузьменко А. И., Шадловский Д. А. подписали маршрутные документа группы в составе 7 человек под руководством Иванченко О. А. в поход 5 к.сл. по Ц. Кавказу.

12. Описание обстоятельств НС.
19.08.11 группа спустилась с в. Сев. Дубль-пик на седловину между Сев. и Юж. Дубль-пиком. Время постановки лагеря 14-00.
До этого группа шла в соответствии с графиком маршрута, без опозданий.
20.08.11 группа вышла из лагеря в 7-30 и в 8-30 была на в. Юж. Дубль-пик.

Погода ясная, утром немного ветреная, без осадков.
В 9-30 начали спуск с в. Юж. Дубль-пик на пер. Цей-Караугом.
В 14-30 вся группа собралась на перевале. Пообедали, отдохнули.

Самочувствие и настроение участников хорошее. Иванченко немного простудился на предыдущей ночевке, но чувствовал себя нормально.

Перевал представляет собой широкую снежную седловину в центральной части разделенную большим скальным останцем, образовавшим два возможных варианта спуска - левый и правый кулуары.

Группа выбрала спуск по правому кулуару, т.к. по левому часто сыпались камни с в. Юж. Дубль-пик. Спуск начали в 16-00. На всем участке спуска была организована перильная страховка. Все участники спускались по перилам дюльфером. Первый участок с седловины (45м) по скалам и снегу 40° - 50°, крепление станции страховки на ледорубах. Второй участок (45м) по снежному склону 35° - 40°, крепление веревок на ледобурах. Третий участок (45м) по снежному склону 35° - 40°, крепление веревок на ледобурах. Четвертый участок 20м по снежному склону 30° - 35° с прохождением бергшрунда, крепление веревок на ледорубах. После бергшрунда выход на пологий снежный склон 20° - 25°. Спуск дюльфером проходил поочередно, все участники спускались с применением спусковых устройств. Между первым и последним участником при спуске была постоянная радиосвязь.

Фото 1. Начало спуска с перевала Цей-Караугом

В момент НС два участника - Брошеван С. В. и Иванченко О. А., прошли четвертую веревку и стояли по склону ниже бергшрунда (~ 80м) на морене. Щекотова Л. А. начинала спуск через бергшрунд. (см. фото ?1)

На станции из ледорубов - точка крепления четвертой веревки, стояла Иванина Л. В., на самостраховку не встала по непонятным причинам. Выше, на станции номер три находились Демьянович В. О. - стоял на самостраховке пристегнутый к станции, а Власенко Ю. П. начинал спуск по третьей веревке и дошел до перестежки (узел в месте перебитой веревки) - 10м ниже третьей станции. Щекотова Л. А., спускаясь дюльфером, вышла на край бергшрунда, аккуратно пошла по стенке и мягко спустилась на засыпанную трещину. В этот момент верхняя часть снежно-ледового склона над бергшрундом оторвалась от коренной породы и рухнула вниз на Щекотову Л. А. Длина участка обвалившегося склона ~ 30м, ширина 8-10м, толщина до 4-х метров. Часть ледовых обломков и спрессованный снег упали на Щекотову Л. А., часть ушла вниз по склону.
Брошеван С. В. и Иванченко О. А. побежали к месту, где была Щекотова Л. А.

По ходу движения увидели два верхних ледоруба, которые вырвало из точки крепления четвертой спусковой веревки и кусок веревки с третьего участка (см. фото ?3).По линии веревок нашли место, где вероятнее всего была засыпана Щекотова Л. А. и начали копать ледорубами, подавая звуковые сигналы. Это продолжалось около часа. Снег был очень спрессован, большие глыбы льда - попытка откопать ледорубами была безуспешной. Брошеван С. В. и Иванченко О. А. вернулись на морену, чтобы координировать спуск оставшихся трех участников. К этому моменту Власенко Ю. П. подошел к Иваниной Л. В., используя третью уцелевшую веревку, которая в момент НС не была задействована (приготовлена для сдергивания ). Дальше в обход обвалившегося участка Власенко Ю. П. и Иванина Л. В. пошли влево по ходу к склону в. Юж. Дубль-пик к месту, где бергшрунд был почти засыпан.

Фото 2. После обрушения бергшрунда

Брошеван С. В. и Иванченко О. А. следили за возможными падающими камнями и корректировали спуск. После спуска Власенко Ю. П. и Иваниной Л. В.спуск начал Демьянович В. О. На крутом участке он шел со страховкой, используя самосдерг, а затем в три такта. (см. фото ?2)
Спустившись по л. Цей в безопасное место (около 500м), группа решила поставить бивуак. Время - 20.00-20.30. Попытка вызвать помощь по рации была безуспешной, телефонная связь отсутствовала.

21.08.11 в 10-00 группа вышла к Цейской хижине. В 10-05 сообщила оперативному дежурному спасательной службы МЧС г. Владикавказа о НС на пер. Цей-караугом.

13. Причины НС.
Комиссия, внимательно изучив объяснительные всех участников, фото и видео материалы, проведя дополнительный опрос Иванченко О. А., Брошевана С. В., Власенко Ю. П и опрос по телефону Иваниной Л. В. и Демьяновича В. О. пришла к следующим выводам:
А) Физическое и моральное состояние группы на момент спуска с пер. Цей-Караугом нормальное.
Б) Техника и тактика спуска с перевала соответствовала правилам безопасного прохождения снежно-ледовых склонов крутизной 35° - 45°.
В) Действия группы на спуске с пер. Цей-Караугом не могли послужить причиной, вызвавшей сход части снежно-ледового склона, который завалил Щекотову Л. А. полутора метровым слоем ледовых глыб и спрессованного снега.
Комиссия выяснила, что в радиусе 50-60 км от пер. Цей-Караугом произошли землетрясения силой: 18.08.11 - 5,5 баллов, 20.08.11- 3,1 балла в 16-27 (примерно за один час до НС), 21.08.11- 3,7 балла в 05-37.
Источники: письмо НАНУ институт геофизики ?01-7-456 от 01.09.11; http//www/kavkaz-uzel.ru/artcles/191155/
Как сообщил ?Кавказский узел? во время землетрясений 18 и 20 августа небольшие толчки ощущались на всей территории района и в разное время.
По словам специалистов эти землетрясения из разряда так называемых
?автершоков? - подземные толчки, которые сопровождают сильное землетрясение.
Так как в предшествующие НС 4 дня в данном районе не было мощных снегопадов, дождей, которые могли бы перегрузить склон, комиссия предполагает, что непосредственной причиной, вызвавшей ослабление сцепления снежно-ледового склона с коренным основанием и в конечном итоге отрыв части снежно-ледового склона явилась совокупность природных факторов.

14 - 15. Организация и проведение поисковых и спасательных работ.
21.08.11. в 10-05 группа сообщила в службу МЧС о НС на пер. Цей-Караугом. МЧС попросила ждать на хижине прихода спасателей.
Спасатели вместе с участниками группы спустили тело пострадавшей в п. Цей. Транспортировка в Одессу осуществлялась на м/автобусе, прибывшем из Одессы.
Акт о спасработах от МЧС Северной Осетии прилагается.

16. Ошибки в организации и проведении группой поисково-спасательных и транспортировочных работ.
Ошибок группы при проведении спасработ и организации транспортных работ не выявлено.

17. Нарушения допущенные туристской группой, МКК.
Комиссия отмечает, что нижеперечисленные нарушения не являются непосредственной причиной несчастного случая.
Нарушения группы, руководителя.
- Три участника после НС (Иванина Л. В., Демьянович.а В. О., Власенко Ю. П.) преодолевали бергшрунд без организации страховки.
- Руководитель не сообщил в МЧС об изменении количества участников (вместо семи участников на маршрут вышло шесть) и об изменении маршрута (вместо пер. Бартуй,пер.Фастаг,пер. Гефгальта - пер. Купол Вологата).
- Руководитель не сообщил в МЧС и МКК об изменении маршрута уже после выхода на маршрут (исключено прохождение первого заявленного перевала - пер. Кедрина).
- Руководитель на предварительной защите похода IV к.с. у выездной МКК не обратил внимание членов МКК, что поход продолжался 9 дней, а не 13 дней согласно требованиям правил к походам IV к.с.
- Руководитель группы нарушил постановление Одесской ОМКК об обязательном визировании маршрутной книжки председателем горной подкомиссии.
Нарушения МКК.
- Выездная МКК недобросовестно провела предварительную защиту похода IVк.сл., рук. Иванченко О. А.. Члены МКК проверили только записки с перевалов, просмотрели фотографии, но не проверили график движения группы. В результате чего дала положительное заключение о защите похода IVк.сл., который продолжался всего 9 дней и учла опыт этого похода при выпуске группы в поход Vк.сл.
- Зам. председателя МКК Чайковский Р. И. подписал маршрутную книжку без визы председателя горной подкомиссии, как того требует решение Одесской ОМКК.

18. Нарушения ?Правил?.
- Раздел 2.5, п. 2.5.2, подпункт -1; п.2.4.3: п. 2.3.3.2.

19. Рекомендации комиссии по поводу мер влияния на виновных лиц.
Комиссия рекомендует;
1. Иванченко О. А. запретить руководство спортивными походами выше III к.сл. сроком на один год.
2. Членам МКК Чайковскому Р. И., Шадловскому Д. А., Кузьменко А. И. ограничить право на рассмотрение и выпуск групп в спортивные походы выше третьей категории сложности сроком на один год.

20. Предложения комиссии по поощрению участников спасработ.
Нет предложений.

21. Рекомендации комиссии по предотвращению подобных нарушений.
1. Рассмотреть НС и выводы комиссии на горной комиссии Одесской ОФСТ и на общем заседании Одесской ОМКК.
2. Одесской ОМКК принять решение о том, что промежуток в днях между СП должен быть не менее:
между I и II к.сл. - 7дней;
между II и III к.сл. - 10 дней;
между III и IV к.сл. - 15 дней;
между IV и V к.сл. - 20 дней.
3. Решение о создании выездной МКК должно приниматься на заседании соответствующей подкомиссии и утверждаться председателем или зам. председателя МКК.

Председатель комиссии п/п В. М. Киличенко
Члены комиссии: п/п Н. Д. Рипа

п/п И. А. Абарбарчук